El SNS puede y debe comprar más barato y mejor

Por: | 01 de marzo de 2017

JAVIER REY (*)

 

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El aumento previsible del gasto sanitario en los próximos años puede poner en cuestión la sostenibilidad económica de los sistemas sanitarios de todos los países desarrollados, por lo que es un tema que merece detenida atención. A pesar de las múltiples causas de este aumento, el consenso económico y científico más amplio le atribuye el mayor peso (entre un tercio y dos tercios del aumento del gasto sanitario total) a la rápida introducción masiva, sin control de sus beneficios adicionales, de las nuevas tecnologías aplicadas a la sanidad. Uno de los ejemplos más conspicuos es  el de los nuevos medicamentos de producción biotecnológica que se han empezado a  introducir recientemente, que resuelven problemas muy difíciles (como  la hepatitis C) pero a precios injustificados, capaces de llevar a la quiebra a cualquier país.

Las peculiaridades de estos nuevos productos, y la rapidez de su desarrollo, han dejado obsoletos los métodos de control del crecimiento del gasto farmacéutico (p.351) que se  venían utilizando en la mayoría de los países con los medicamentos “tradicionales” (entre ellos, los precios de referencia en grupos de productos homogéneos;  los “genéricos”; los visados para ciertos productos  novedosos; la reducción de precios de los medicamentos más antiguos;  la exclusión de medicamentos de las listas de los financiados públicamente; y también los copagos, éstos imposibles de aplicar de manera significativa a los nuevos productos  por su precio astronómico).

De ahí que todos los países busquen instrumentos que les permitan intervenir para reducir los precios que la industria farmacéutica aplica a los nuevos productos. Las características de la producción de los nuevos medicamentos han potenciado, sin embargo,  dos nuevas formas añadidas de afrontar el problema: el desarrollo de agencias de evaluación tecnológica y económica de los nuevos productos en términos de coste-beneficio y coste-efectividad, en especial en comparación con los ya existentes, y la negociación de los precios aplicables a los mismos por los servicios sanitarios de cada país para ser incluidos en la cobertura sanitaria de éstos. 

De las primeras, el mejor ejemplo es el NICE británico, que evalúa en esos términos los nuevos productos, haciendo recomendaciones sobre si deben o no ser incluidos en el sistema. El trabajo de ésta y otras agencias nacionales ha permitido demostrar, por ejemplo, que, en el caso de los nuevos medicamentos oncológicos autorizados en los últimos años, sólo un 30% de ellos proporcionaban beneficios adicionales significativos a los pacientes.

El poder de los laboratorios en el establecimiento de los precios ha sido denunciado por la OCDE en un informe reciente, en el que demanda el “reequilbrio” en la negociación de los mismos. Tal reequilibrio sólo puede lograrse mediante el ejercicio del “poder de compra” casi monopsónico que pueden ejercer los servicios de salud, cuando ofrecen cobertura sanitaria universal o para amplios grupos de población. Pero, por ejemplo, en el caso de los Estados Unidos, una ley firmada por el presidente Bush en 2003 estableció la prohibición expresa de que Medicare, el sistema que cubre a los jubilados, pudiera negociar los precios aplicables a su ámbito.

Por su parte, Canadá, donde la cobertura farmacéutica no forma parte de las prestaciones cubiertas por su sistema nacional de salud, sino que es gestionada de manera separada por cada una de las provincias, está planteando la constitución de un sistema de compras común que permita evitar el gasto excesivo en que incurre en este campo.

Mecanismos de evaluación y compra sanitaria en España

En España, el desarrollo de medidas similares ha tenido una evolución peculiar y limitada, condicionada por la gestión autonómica de la sanidad:

-Hasta siete CCAA (2, p.91), además de una central en el Instituto de Salud Carlos III, tienen constituidas agencias de evaluación de tecnologías independientes. Ninguna de ellas, ni tampoco la central, tienen prevista una relación “obligada”, como el NICE, con la compra de productos, también los farmacéuticos, ni por el SNS en su conjunto, ni por los servicios autonómicos de salud del ámbito de cada una, con los que en la mayoría de los casos no existen siquiera relaciones estructurales formalmente establecidas.

-el precio de los productos farmacéuticos se establece por una Comisión Interministerial de la que, además del Ministerio de Sanidad, forman parte los de Industria y Hacienda (y desde hace dos años también dos representaciones de las CCAA), que fijan el precio máximo a pagar por el sistema público. Según el Tribunal de Cuentas, el sistema no establece mecanismos claros ni uniformes de evaluación de ese precio, lo que facilita la influencia de los laboratorios en su determinación.

Eso da pie a que muchas CCAA traten de establecer mecanismos propios para lograr mejores precios de ciertos productos:

-Andalucía acaba de recibir el refrendo del Tribunal Constitucional  para la realización de unas subastas que pretenden obtener el precio más bajo en la compra de algunos de uso ambulatorio, sistema con el que ha obtenido ahorros parciales significativos; una segunda sentencia, y una tercera aún más reciente, han ratificado ese mismo criterio del TC.

-Cataluña está desarrollando “acuerdos de riesgo compartido” para la compra de productos oncológicos de uso hospitalario. Un mecanismo utilizado también en otros países, cuyas dificultades para su implantación, y el rechazo de las propias compañías farmacéuticas a someterse a las evaluaciones que exige su desarrollo, permiten poner en cuestión su viabilidad y las posibilidades de una más amplia utilización, más aún en el contexto de la aparición reiterada y rápida de nuevos productos para el tratamiento de los mismos procesos patológicos.  

-La compra por los hospitales de otros productos sanitarios (marcapasos, catéteres, prótesis implantables) se realiza en la mayoría de las CCAA por cada uno de los centros hospitalarios de manera independiente; lo que, además de importantes diferencias en calidad y costes, da pie a posibles irregularidades e influencias indebidas en sus compras. 

Ahorros significativos

Esas actitudes autonómicas son compatibles con el rechazo por algunas de esas mismas CCAA a participar de manera voluntaria  en un mecanismo de compra común puesto en marcha por el Gobierno, que hasta ahora sólo se ha aplicado a la de vacunas, obteniendo también con ello significativos ahorros.         

Frente a proveedores con una tendencia manifiesta a la concentración como forma de aumentar su poder para imponer los precios, esa suma de actitudes sesgadas de manera exclusiva hacia los intereses propios, aunque tengan bases competenciales, provoca en conjunto el aumento global del gasto y, con ello, la puesta en cuestión de la sostenibilidad universal  del SNS. Por el contrario, la utilización del poder de gasto (spending power) frente a los proveedores que genera la compra común de productos como forma de reducir el gasto sanitario, y de manera  específica el gasto farmacéutico, ha sido  recomendada de nuevo por el FMI a nuestro país en su reciente informe de enero (p. 13-14).

La formulación de propuestas concretas, como las  de constituir  una central de compras del SNS, por otra parte ya  prevista en la Ley General de sanidad de 1986,  y una agencia eficaz de evaluación de tecnologías sanitarias, que permitieran abordar de manera eficaz las causas principales del incremento insostenible del gasto sanitario, podrían dar sentido a un pacto sanitario eficaz. Serían condiciones precisas de un pacto que, por otra parte, no necesitaría siquiera formularse de manera independiente, sino que encontrarían su lugar más adecuado  como condiciones añadidas a la forma de realizar el gasto en estos campos por las CCAA en un sistema de financiación sanitaria autonómica diferenciado, cuya puesta en marcha se ha  propuesto con anterioridad.   

(*) Javier Rey es doctor en Medicina y Cirugía y secretario de la Comisión Nacional de Reproducción Humana Asistida

 

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