Cataluña, federalismo y sanidad

Por: | 12 de noviembre de 2015

 

JAVIER REY DEL CASTILLO (*)

 

Hospital

Imagen de una protesta por los recortes en un hospital de Barcelona

 

Las recientes elecciones catalanas han producido un resultado difícil de administrar, tanto para el gobierno que se llegue a constituir a su amparo, como para el gobierno central. Cataluña se halla una situación singular, diferente de la que supone por ahora la integración de las restantes CCAA en el Estado compuesto que es España. Por otra parte, lo singular de la situación no debe ocultar  que existen problemas generales de coordinación e integración de todas las CCAA en el funcionamiento del Estado autonómico, creado sobre la base de la descentralización de buena parte las competencias que antes ejercía el gobierno del Estado. 

De entre las alternativas que se han planteado para proporcionar esta última, la única que ha alcanzado un cierto grado de elaboración  es la alternativa “federal” propuesta por el PSOE en Granada hace más de dos años. Aunque el partido la ha formulado como vía de solución del problema catalán, por las características peculiares del mismo no parece que la propuesta pueda resolverlo por sí sola. El diseño de la alternativa federal podría, sin embargo, contribuir a reducir el apoyo a las propuestas independentistas en Cataluña si ofrece soluciones a los problemas que afectan más directamente a la vida de los ciudadanos de todos los territorios españoles, entre ellos, como indica la propia alternativa, los del acceso a distintos servicios públicos en condiciones de equidad, igualdad básica y universalidad. Estas condiciones están más lejos aún de alcanzarse en el territorio catalán como consecuencia de las políticas de los gobiernos del mismo partido, CDC, que capitanea ahora la reivindicación independentista, a la vez que, con motivo de la crisis económica, se ha encargado de llevar a cabo los recortes más precoces y más profundos  en los servicios públicos.

Desde hace años, la sanidad pública sufre una degradación continua acentuada por los recortes de los últimos años, pero sus fallos, quizás los más perjudiciales, están enquistados como efectos indeseables de la forma en que se llevó a cabo la descentralización sanitaria a las CCAA. Entre ellos destacan:

1)La reducción de hecho del ejercicio del derecho universal a la protección sanitaria en todo el territorio nacional. Las dificultades que encuentra cualquier ciudadano para ser asistido en una CA distinta a la de su residencia son múltiples. La atribución efectiva a cada autonomía de la facultad  de definir y gestionar la asistencia sanitaria a los inmigrantes en situación irregular es otra forma de trocear el ejercicio del derecho a la atención sanitaria sin ninguna base legal para hacerlo, pues el mismo deriva de los artículos 41 y 43 del texto constitucional, y su gobierno corresponde al Gobierno del Estado, sin posibilidad de delegación a las CCAA. Por su parte la Administración General del Estado (AGE), la responsable de mantener la universalidad personal y territorial  de la protección sanitaria a través del Ministerio de Sanidad, ha hecho dejación de sus funciones en esa materia y, en todo caso, carece ahora de instrumentos para hacerla efectiva.

2)El desgobierno del Sistema Nacional de Salud. Otra secuela de la forma en que se llevó a cabo la descentralización es la diversificación de las formas de gestión, públicas, privadas o mixtas, adoptadas por cada una de las CCAA. Cada una de ellas adoptó la forma de gestión que creyó más conveniente, sin ninguna limitación legal para hacerlo. Cataluña, que recibió el traspaso de la gestión de la asistencia sanitaria de la Seguridad Social en 1981, cinco años antes de que se promulgara, en 1986, la Ley General de Sanidad (LGS), la norma que estableció las bases legales fundamentales de la sanidad universal en España, sirvió de modelo a muchas de las restantes CCAA para constituir sus servicios bajo formas público-privadas de gestión, poco apropiadas  para CCAA con una disponibilidad real de centros privados muy diferente de la catalana. Valencia, con el hospital de Alzira, sirvió de punta de lanza para introducir las formas de concesión administrativa y PFI para la construcción  y gestión de centros nuevos.  El resultado es una pérdida notable de eficiencia del conjunto del Sistema, la desaparición de las ventajas de una gestión coordinada de un sistema de protección universal, una desinformación muy importante de lo que en cada servicio de salud autonómico se lleva a cabo, y la oportunidad de episodios de corrupción, tanto en la licitación y construcción de los nuevos centros públicos, como en la gestión de los mismos, que no han dejado de aflorar.

3)Un sistema de financiación peculiar e injusto. Las diferencias en nivel de renta y actividad económica de las CCAA determinan desigualdades manifiestas en su capacidad fiscal y, por tanto, también en los recursos disponibles y las prestaciones que pueden ofrecer con cargo a ellos. Sólo tres de las CCAA incluídas en el régimen común de financiación, Baleares, Cataluña y Madrid,  disponen de medios económicos suficientes para responder al actual catálogo de servicios asistenciales; las restantes deben acudir a la financiación complementaria que facilitan diferentes fondos de compensación.

Por otra parte, el gasto sanitario crece sin cesar, avivado por la continua progresión de las innovaciones tecnológicas, principalmente los nuevos productos farmacéuticos, siempre de alto precio, generalmente excesivo e infundado (un ejemplo reciente el sofosbuvir para la hepatitis C; pero hay otros muchos de características similares para otras patologías, como los anticancerosos, a la espera de lanzarse al mercado), e incorporación a la prestación pública sin mecanismos adecuados de control de los beneficios añadidos que aporta cada uno. En la fijación en los precios interviene además de manera importante la tendencia a la concentración de los proveedores (sobre todo la industria farmacéutica), que les ha hecho adquirir una capacidad económica superior a las de muchos Estados;  frente a ella, la generación de sistemas de compra diferenciados por cada CA (y aún de cada centro dentro de ésta)  ha dejado a los servicios autonómicos en una posición de desventaja para afrontar esa parte del gasto sanitario.

4)Desigualdades en el acceso a los servicios sanitarios.  Las desigualdades en recursos, gastos, endeudamiento, organización de los servicios y prestaciones entre los servicios sanitarios autonómicos rompen la equidad en la asistencia sanitaria pública  entendida como igual tratamiento para igual necesidad e igualdad de acceso cualesquiera que sean las circunstancias culturales, económicas y geográficas del enfermo, y carecemos de instrumentos adecuados para evitar esa situación de desigualdad. En este sentido, conviene mirar el caso de Canadá, uno de los pocos países que combina un sistema federal con el establecimiento del derecho universal de la protección sanitaria.

En respuesta a los retos de su sistema, Canadá ha adoptado medidas de las que se puede aprender tales como la constitución de un sistema de financiación sanitaria finalista específico, que contiene una parte de financiación condicionada al mantenimiento por las provincias canadienses de los mecanismos que hacen posible que se mantengan la universalidad y la igualdad de la protección sanitaria. El compromiso y el interés puestos de manifiesto por el mantenimiento de esas condiciones de la protección sanitaria allí han terminado por convertir esta última en un elemento principal de la ciudadanía canadiense, e incluso en un instrumento de cohesión estatal que contribuye a reducir las pulsiones identitarias de Québec, pese a que los gobiernos conservadores más recientes la estén poniendo en cuestión.

La creación de los estados de bienestar en la segunda mitad del siglo XX llevó a que la legitimidad del estado ante sus ciudadanos pasara a sustentarse de manera principal en el monopolio de la benevolencia”, del que forma parte esencial la protección sanitaria. Ésta es, por otra parte, como indicaba el reciente premio Nobel Angus Deaton en su libro The Great Escape, un instrumento importante de reducción de la creciente desigualdad.

Por todo ello, si  la alternativa federal pretende tener algún éxito y lograr algún apoyo entre la ciudadanía española, también la catalana, es preciso de manera ineludible complementar la propuesta  “federal” con un desarrollo específico de propuestas dirigidas al mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria como parte esencial de la misma. Lo que supondría romper la cómoda inercia en la que se mueven todos los partidos políticos en España  en relación con nuestro sistema sanitario (“uno de los mejores del mundo”), como si esas condiciones constituyeran un  logro ya alcanzado al completo, lo que cabe poner en cuestión,  e inamovible, no precisado de adaptaciones continuas para sostener sus logros.

Que el ejercicio de la gestión sanitaria suponga un promedio del 40% de los presupuestos de todas las CCAA, y una parte sustancial de las responsabilidades atribuídas a ellas, es una justificación adicional del papel central que la protección  sanitaria ocupa en la organización del Estado autonómico, y debe ocupar en la mejora del funcionamiento de  éste, mediante una reforma “federal”. 

(*) Javier Rey del Castillo es Doctor en Medicina. Médico inspector de la Seguridad Social

Hay 1 Comentarios

La sanidad es un derecho humano recogido en la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Pero ... para nuestro actual sistema económico social no hay derechos humanos, solo mercancías.
Debemos protestar energicamente porque no hemos elegido ese sistema, sino que nos ha impuesto a través de una crisis financiera.

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