La mitad de los médicos encuestados en US receta placebos

¿os parecería ético que el médico os recetara pastillas inactivas diciendo que son un medicamento real, confiando que la sugestión mejorara vuestro estado de salud? Al final de este artículo , los investigadores de la Harvard Medical School y del departamento de Bioética del NIH dejan muy claro que no se puede extrapolar a otras disciplinas médicas, pero de los 679 reumatólogos y especialistas en medicina interna que contestaron su encuesta, la mitad de ellos reconoció dar placebos a sus pacientes de manera habitual. Las sustancias más utilizadas eran analgésicos (41%) y vitaminas (38%), unos pocos recetaban píldoras salinas o de azúcar, y hasta el 13% daba antibióticos. El 86% los solía presentar a sus pacientes como un medicamento que les iba a ayudar, el 9% como un fármaco sin efectos conocidos para su enfermedad, y sólo el 5% confesaba que les estaba recetando un placebo. Un placebo es una sustancia que el enfermo se toma creyendo que es una medicina, pero que no tiene ninguna actividad terapéutica relacionada con la dolencia que pretende tratar. A pesar de ello, la sugestión crea un “efecto placebo” que hace mejorar los síntomas del paciente. La existencia tanto del efecto placebo como del nocebo (empeoramiento por creer que algo inocuo te va a provocar un daño) está harto demostrada. En los ensayos médicos diseñados para comprobar la eficiencia de un fármaco, a una parte de los participantes se les da el medicamento, y a la otra algo parecido pero sin el principio activo. Justamente, porque se observó que si a una parte de enfermos les das el placebo y a la otra nada de nada, los que creen haber sido medicados evolucionan significativamente mejor. Pero el efecto placebo sólo funciona si estás engañado, si realmente crees que te estás tomando un fármaco que te va a curar. Esta triquiñuela no es reprochable en un estudio clínico, pero ¿y en las consultas con pacientes de verdad? Segín el artículo del British Medical Journal, el 62% de los 679 reumatólogos y médicos internistas encuestados (disciplinas que suelen tratar enfermos crónicos y con abundantes dolores) opinó que sí era una práctica éticamente aceptable. ¿estáis de acuerdo? ¿os parecería correcto que si un médico no dispone de una opción mejor, os mintiera por vuestro bien? Es curioso que desde la medicina convencional tan a menudo se critiquen –y muchas veces con razón- ciertas prácticas alternativas diciendo que son una estafa porque los efectos positivos no son más que residuos de un efecto placebo temporal, y este estudio demuestre que tantos médicos recurren a este mismo engaño. Sería bueno que si tenéis amigos médicos les enviarais este post para que nos dieran su opinión. Yo ayer pregunté a un par de amigos (ambos llevan poco tiempo ejerciendo), y uno me dijo que nunca había recetado un placebo, y el otro que tampoco, pero que no lo descartaba y que sí conocía compañeros que lo hacían.

Evolución de la infidelidad

Si fueras infiel a tu pareja, ¿se lo confesarías a un investigador? Parece una pregunta inocente, pero como refleja un artículo hoy en el New York Times , su respuesta puede explicar la diversidad de cifras barajadas cuando se habla de infidelidad. Los autores de un estudio realizado en EEUU con 4884 mujeres casadas observaron que cuando la encuesta se realizaba cara a cara, sólo el 1% reconocía haber engañado a su marido durante el último año, mientras que si se rellenaban cuestionarios anónimos vía ordenador, el porcentaje ascendía al 6%. Por otra parte se ha observado que los datos estadísticos obtenidos en encuestas de revistas o sitios web suelen estar inflados, ya que la participación voluntaria conduce a una mayor respuesta por parte de l@s que sí han sido infieles. Entonces, ¿de qué fuente nos podemos fiar? Según el artículo del NYT los datos más seguros son los que lleva recogiendo desde 1972 la Encuesta Social General . Sus resultados indican que en un año determinado el 12 % de los hombres casados y el 7% de las mujeres ha sido infiel a su pareja. Considerando la relación completa, en 1991 el 20% de hombres y el 5% de las mujeres mayores de 60 años confesaban haber sido infieles alguna vez a lo largo de su matrimonio, mientras que el 2006 los porcentajes subían al 28% y al 15% respectivamente. El incremento general no es tan inesperado, pero un análisis más meticuloso realizado por el Dr. David Atkins de la Universidad de Washington muestra que el perfil de los infieles sí ha evolucionado de manera curiosa: la infidelidad está aumentando claramente entre personas mayores y en las parejas jóvenes. De hecho, las mujeres jóvenes están a punto de atrapar a sus maridos en índice de adulterios. Los autores apuntan que las razones del considerable aumento de infidelidades en la tercera edad, especialmente en hombres, puede ser debido a la mejora general de la salud y la existencia de remedios contra la disfunción sexual. En el caso concreto de las mujeres jóvenes aparece cierta incertidumbre, sobre todo cuando se tiene en cuenta el dato sobre la omisión en las encuestas con que se abría el post: ¿es este aumento de la infidelidad entre mujeres real o sólo una consecuencia de tener actualmente menos reparos en confesarlo a los investigadores? Exista o no una distorsión en las encuestas, según los resultados del estudio del Dr. Atkins parece que los cambios culturales y socioeconómicos están equiparando a hombres y mujeres también en tendencia a la infidelidad.

“Novedades” en el origen de la previda

En 1953 el químico Stanley Miller realizó uno de los experimentos más famosos de la historia de la ciencia. Diseñó un aparato de vidrio donde intentó recrear las condiciones de la Tierra primigenia para ver si aparecía algo cercano a la vida. Mezcló agua con metano, amoniaco e hidrógeno (los gases que supuestamente contenía la atmósfera), y aplicó descargas eléctricas para simular la gran cantidad de rayos que caían sobre su superficie en esos momentos. A las pocas horas el matraz ya contenía varios aminoácidos diferentes, las moléculas que constituyen las proteínas. El hallazgo fue sorprendente, porque reflejaba la tremenda facilidad con que se podían formar moléculas orgánicas complejas a partir de otras mucho más sencillas, y daba una gran esperanza a la comprensión científica del origen de la vida en la Tierra. El experimento reforzaba la hipótesis de que todo empezó en una sopa prebiótica, una especie de balsas en las laderas de los volcanes donde poco a poco se iban formando moléculas, recombinándose, y aumentando de complejidad hasta generar algo que pudo metabolizar energía del exterior, mantener una estructura estable, y hacer copias de si mismo. 55 años después los geólogos saben que la composición atmosférica en los albores de la Tierra era muy diferente a la que utilizó Miller en su experimento, y esa idea de caldo primigenio en pequeños lagos superficiales también está siendo descartada por escenarios más propensos a mantener una actividad química que pudiera dar lugar a las primeras estructuras celulares, como el interior de la Tierra, los fondos oceánicos… El experimento de Miller mantiene un indiscutible gran valor conceptual, siempre será un referente para todos los investigadores en el campo de la química prebiótica, pero como pista válida para perseguir las primeras etapas del verdadero origen de la vida perdió toda su vigencia. Hasta el curioso hallazgo publicado la semana pasada en Science. Lo viales extraviados de Miller Stanley Miller falleció en Mayo del 2007, y sus pertenencias científicas quedaron en manos de Jeffrey Bada, uno de sus últimos colaboradores. Revisando su viejo laboratorio Bada encontró una caja llena de botecitos y etiquetada como “Experimentos de 1953-54”. Contrastando con las libretas originales de Miller, Bada comprobó que esos viales contenían muestras del famoso experimento, pero también de dos versiones más que había realizado alterando ligeramente las condiciones iniciales. En una de esas versiones Miller había inyectado vapor de agua directamente en el lugar donde mezclaba los gases con las descargas eléctricas, algo que en ese momento no tenía gran importancia, pero que ahora recobraba interés, porque las erupciones volcánicas de la Tierra primigenia sí podían emitir gases como los que Miller había utilizado y formar nubes a su alrededor cuya composición sí estaría acorde con las condiciones de su experimento. Miller había analizado dichas muestras, pero no con los espectrómetros tan sensibles que existen actualmente. El verano pasado Jeffrey Bada y otro científico llamado Adam Jonson volvieron a analizar las muestras y descubrieron hasta 22 aminoácidos en esa versión ignorada por Miller, el doble de los que había anunciado anteriormente. Además, 20 de ellos coinciden con los que constituyen las proteínas de los seres vivos. Es decir, el experimento publicado por Miller había perdido validez porque las condiciones que utilizó no era fieles a la atmósfera primitiva, pero sin él saberlo había realizado otro que sí reproducía bien cómo podían ser las nubes cercanas a los volcanes, y además contenía muchos más aminoácidos de los que él había podido detectar. Los autores del artículo de Science con concluyen que este descubrimiento refuerza la hipótesis ya existente de que los entornos de volcanes son buenos candidatos para haber cocinado las primeras formas de vida. Representa eso el origen de la vida??? Para nada. La verdad, esta nueva investigación parece más una anécdota curiosa a añadir al famosos experimento de Miller que una pista muy trascendente sobre cómo pudo empezar la vida. Sobre todo porque si algo refuerza es la idea de que los aminoácidos y otras moléculas orgánicas se pueden formar con tanta facilidad, que si no lo hicieron en unas condiciones lo hicieron en otras. O en varias a la vez. No parece que esta generación de los primeros aminoácidos, lípidos o ácidos nucleicos sea un factor relevante, seguro que la Tierra estaba llena de ellos. El gran reto a solucionar en la comprensión científica del origen de la vida es saber cómo estas moléculas llegaron a constituir proteínas que tuvieran capacidad catalítica, o ácidos nucleicos que codificaran información, en qué orden, y cómo pudieron llegar a ensamblarse en algo tan complejo como es una célula. Aquí es donde se encuentran las investigaciones más apasionantes. ¿Qué fue antes, el gen o la proteína? ¿o lo primero es la estructura, una membrana lipídica que facilite un espacio cerrado donde se combinen tales moléculas? ¿Es más importante el metabolismo (un ciclo químico que permita el intercambio de energía) o la información (genes)? Mucho antes de la llegada del ADN, ¿hubo un mundo previo de ARN, molécula que también puede codificar información y al mismo tiempo capacidad catalítica? Estas son las verdaderas preguntas a resolver si queremos comprender el misterio del origen de la vida. El experimento que se llevaría el gran premio sería aquel que, en lugar de meter metano, hidrógeno, amoníaco en un matraz y comprobar que se forman aminoácidos o nucleótidos, pusiera nucleótidos, lípidos, aminoácidos… y le saliera un pedazo de proteína catalizando reacciones orgánicas dentro de una protocélula. Esto sí que sería espectacular. Pero no tan descabellado! porque por sorprendente que parezca, la vida en la Tierra se originó muy pronto tras la formación del planeta. Incluso según algunos la generación de vida no es un proceso tan complicado. Todavía recuerdo un seminario en nuestro Fellowship del MIT de Charles Marshall , biólogo evolutivo cuando nos dijo algo parecido a “la formación de las primeras bacterias no es el paso más insólito de la evolución. A los pocos millones de años ya había seres unicelulares sobre la Tierra, probablemente la vida apareció y desapareció varias veces hasta que un cierto tipo prosperó. Y seguro que hay formas de vida simples en otros planetas. En cambio, costó 2.000 millones de años que esos microorganismos se agruparan formando seres pluricelulares. Éste es el paso verdaderamente significativo, inesperado, y quizás único.”

Energía Nuclear: ¿a favor o en contra?

El debate sobre asuntos científicos entre Obama y McCain está siendo menos jugoso de lo que un iluso esperaba, pero sí podemos rescatar una clara diferencia entre ambos candidatos: Su visión sobre la energía nuclear. Da buenos augurios que ambos candidatos se preocupen por el cambio climático y afirmen sin suspicacias su clara intención de reducir las emisiones de CO2, pero conscientes de que la demanda energética no va a disminuir, difieren respecto el rol de las diferentes fuentes para suplir a los combustibles fósiles. McCain no descarta las energías renovables, pero ha prometido la construcción de 45 nuevas centrales nucleares de aquí al 2030. Obama se hace el despistado y no reniega de la energía nuclear, pero cuando cita residuos, seguridad y coste deja entrever que ni de lejos es una opción de su agrado. Él apuesta por impulsar en serio la inversión en energías renovables, y de paso crear una nueva industria en la que US lidere la innovación tecnológica. Según una encuesta reciente de Harris Poll a más de 2700 personas, el 49% de los estadounidenses están a favor de la construcción de nuevas centrales nucleares. Sólo el 32% se opone, y el 19% restante se declara indeciso. Lo más curioso es que la opinión sobre la energía nuclear se hace más favorable con la edad, siendo únicamente en el grupo de 18-31 años donde hay más gente en contra que a favor. (gráfico robado sin ninguna contemplación pero con mucho respeto del blog Tierney Lab del NYT) ¿Y vosotros? ¿Qué opinión os merece la energía nuclear?¿Creéis que es una buena alternativa para disminuir las emisiones de CO2? Reconozco que es un tema incómodo, y mi perspectiva va fluctuando cada vez que escucho los bien documentados y aparentemente obvios argumentos que los expertos esgrimen tanto a favor como en contra. A veces da la sensación que el debate no ha cambiado en los últimos 20 años, pero lo cierto es que dio un vuelco en el momento en que el CO2 pasó a ser el enemigo a batir, y los riesgos del calentamiento global pasaron a considerarse mayores que los propios de la energía nuclear. La necesidad imperiosa de luchar contra el cambio climático ha hecho que incluso muchos ecologistas la consideren la manera más rápida y efectiva de disminuir la dependencia de los combustibles fósiles. Los defensores de la energía nuclear aseguran que en estos momentos es absolutamente segura, saben cómo gestionar los residuos, y es la que genera menos impacto ambiental. Según ellos las energías renovables están lejos de ser una alternativa factible a gran escala, y aunque se debe invertir en ellas, si realmente nos preocupa el cambio climático no hay tiempo que perder con idealismos engañosos; debemos ser pragmáticos, valorar la situación objetivamente, liberarnos de prejuicios anticuados, y concluir que hoy por hoy la energía nuclear es la mejor opción de que disponemos. Los detractores opinan que la gestión de residuos todavía es problemática y mencionan los riesgos de proliferación, pero su gran ataque es al coste económico de las centrales nucleares. Construir una central nuclear es carísimo, y cada vez lo será más si de verdad se pretende tener en cuenta la seguridad y los residuos. Además, tampoco se construyen y empiezan a ser operativa en dos días, no es ni mucho menos una solución inmediata como sus defensores aseguran. Por otro lado, las energías renovables está mejorando a un muy buen ritmo, y no es ser un ingenuo pensar que a medio plazo puedan ser más efectivas que la energía nuclear. Es cuestión de ser valientes y apostar de una vez por un nuevo modelo que nos de soluciones medioambientalmente óptimas. Es uno de los retos científicos del siglo XXI y debemos atajarlo en serio. Invertir en nucleares es evitar el salto adelante, y considerarlas un parche temporal es una trampa, porque ralentiza y debilita el empujón que debe darse a las fuentes alternativas renovables. No quiero extenderme demasiado, podemos ampliar el tema en futuros posts. Me gustaría leer vuestras opiniones, tanto de entendidos como de no, sobre la energía nuclear. ¿estáis a favor o en contra? ¿ha cambiado vuestra perspectiva en los últimos 10 años? También dejo sobre la pantalla una reflexión sobre la encuesta de hace dos semanas en EEUU: la diferencia de valoración por edades más o menos coincide con la intención de voto entre Obama y McCain. ¿Creéis que es una coincidencia o hay alguna relación? Si la hay… ¿es porque los candidatos reflejan la opinión de sus votantes? O porque los partidarios de un líder determinado se dejan influir por sus planteamientos? Si no la hay, ¿significa que los jóvenes son más idealistas? O que se preocupan más de cómo será el planeta dentro de 40 años? Cómo interpretáis esta diferencia generacional en la percepción de la energía nuclear?

Science y Nature acusadas de distorsionar la ciencia

Aprender algo nuevo es estimulante, pero el verdadero impacto intelectual llega cuando el nuevo conocimiento exige corregir el viejo, cuando un artículo como el que voy a comentar hoy hace temblar un planteamiento que te parecía tremendamente lógico. La carrera profesional de un investigador se valora en gran medida por el factor de impacto de las revistas científicas en que logra publicar sus trabajos, un índice que marca el prestigio de cada publicación y la repercusión de los artículos que en ella aparecen. Las revistas de mayor impacto (Science, Nature, New England Journal of Medicine…) reciben gran cantidad de excelentes artículos, y tras una dura selección terminan aceptando sólo unos pocos. El científico cuyo estudio sea rechazado, intentará publicarlo en una revista de menor impact factor. Esto conduce a pensar que cuanto mayor es el factor de impacto de una revista, más certeros y fiables son los artículos en ella publicados ¿Cierto? Falso! Este es el cambio de paradigma que propone un provocador análisis de la revista PLOS : las investigaciones aparecidas en publicaciones de gran impacto tienen más posibilidades de ser erróneas que otras similares publicadas en revistas de categoría inferior. ¿Por qué? Por los criterios de publicación: si un estudio está bien hecho y presenta resultados espectaculares puede terminar en Science o Nature, pero si otro parecido obtiene resultados negativos o menos contundentes, aunque esté mucho mejor realizado y por tanto se aproxime más a la realidad, termina publicado en revistas de menor impacto. Un ejemplo concreto: imaginemos que unos investigadores muestran fotografías amenazantes a 23 votantes republicanos y 23 demócratas para ver si reaccionan diferente frente a ellas. Comprueban que sí lo hacen, y concluyen que las personas conservadoras sienten más temor a las novedades que los liberales. Este artículo (más elaborado de lo que he descrito) puede terminar en Science. Imaginemos ahora que otro grupo hace un nuevo estudio con 200 personas en lugar de 46, y con experimentos mejor diseñados metodológicamente, pero no encuentra diferencias significativas entre demócratas y republicanos. ¿Se publicará tal estudio en Science? Podéis apostar que no. El estudio más preciso quedará relegado a una revista más discreta. Consecuencia: la imagen final de la ciencia que obtienen los investigadores o reflejan los periodistas si sólo se tiene en cuenta Science o Nature puede estar sistemáticamente distorsionada . Los autores del artículo de PLOS asemejan este hecho a un efecto que en teoría económica se llama “Winner’s curse” (la maldición del ganador) según el cual el ganador en una subasta siempre suele pagar un precio superior al real. Uno de los primeros ejemplos en que se aplicó el término “Winner’s curse” fue durante la venta de unos campos petrolíferos. Las diferentes empresas pujaban en función de sus predicciones sobre el petróleo que podía haber esos campos. Imaginemos que el rango de ofertas iba de los 10 millones de dólares a los 50, concentrándose la mayoría de pujantes entorno a los 25-35 millones. Posiblemente por ahí andaría el valor real del campo subastado, pero ganaba la puja el que hubiera ofertado 50, seguramente tras haberse equivocado es sus estimaciones del petróleo que iba a conseguir. Algo parecido puede ocurrir en las tan competitivas publicaciones científicas: Sobre un mismo tema, de todos los estudios metodológicamente bien hechos que existen, llegan a las grandes revistas científicas los que presentan unos resultados más escorados. Imaginemos que haya varios grupos esparcidos por el mundo investigando la influencia de un polimorfismo genético determinado en, por ejemplo, nuestra predisposición a la agresividad, y que el rango de influencia observado vaya del 10% al 40%, concentrándose la mayoría de resultados entorno al 25%. Posiblemente esta sería la cifra más acertada, pero si no hay errores metodológicos el grupo que obtenga el 40% será el que publique más alto. Luego ya se corregirá. De hecho, el artículo de PLOS avala su hipótesis con un estudio realizado en 2005 que analizó 49 de los estudios clínicos más citados entre 1990 y 2003, y que habían aparecido en las tres revistas médicas de mayor impacto (New England Journal of Medicine, JAMA y Lancet). Un tercio de estos habían sido rebatidos al poco tiempo por investigaciones posteriores. Siendo conscientes de la enorme presión por publicar a la que están sujetos los científicos (su curriculum, financiación, prestigio y posibilidades de promoción dependen del índice de impacto que consigan sus artículos), otro efecto que no debe ser desestimado es la tentación de exagerar ligeramente algunos resultados para desmarcarse del resto de grupos que están investigando lo mismo que ellos. Los autores del artículo proponen diversas soluciones cuyos detalles se escapan a las pretensiones de este blog, pero quizás en la que más insisten es dar preferencia a la calidad del estudio frente a los resultados obtenidos. En un momento de tal avalancha de resultados científicos, la rigurosidad metodológica, tamaño de muestras, diseño de los experimentos… debería ser un criterio más importante que los resultados a la hora de publicar. Es decir, que el estudio que llegue al ranking más alto no sea necesariamente el más llamativo, sino el más completo y exhaustivo. Factible o no, esta critica al modelo de publicación actual es un elemento más del activo debate existente dentro de la comunidad científica sobre cómo mejorar uno de sus pilares fundamentales.

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Dato colateral y no significativo 1: Cuando un amigo (científico en activo) me envió un artículo sobre neuropolítica pensé que era un tema muy interesante. Al ver que estaba publicado en Science lo di por bueno y empecé a redactar un post , pero cuando leí el texto completo, con los detalles… varias cosas no encajaban, sobretodo las conclusiones extraídas a partir de un número tan reducido de personas (46) de una población de Nebraska. Supongo que por eso dejé entrever ciertas dudas en el texto, que fueron confirmadas e incluso ampliadas por vuestras excelentes críticas en los comentarios . Una reflexión me dejó intranquilo: ¿Cómo podía haber sido publicado en Science? Quizás ahora lo entiendo un poco mejor. Dato colateral y no significativo 2: El martes pasado regresaba a casa con un postdoc del NIH que escanea cerebros con imágenes de resonancia magnética funcional (fMRI). Él estudia el cerebro enfermo, que es mucho más fácil de abordar que el cerebro normal. Comentamos la fiabilidad en entredicho del fMRI como herramienta para investigar nuestro comportamiento. Le pregunté: Rebecca Saxe del MIT me dijo que la gran mayoría de estudios están mal hechos, analizan zonas del cerebro poco específicas, y dan resultados exagerados. ¿Es cierto? “Sí, hay un boom en esto, se publican muchos artículos poco rigurosos”. "¿pero incluso en science y nature?", insistí. Os prometo que echó una carcajada y contestó “hombre desde luego! Esos los que más!”