Tú le explicarás genética a tu doctor

Karen tenía 40 años cuando le diagnosticaron cáncer de pecho. El tumor medía escasos 2 cm y estaba en un estadio muy inicial, por lo que fue suficiente realizar una lumpectomía y extirpar sólo una pequeña parte del seno. Le aplicaron unas dosis de radioterapia, y quedaba decidir si se sometía a quimioterapia para minimizar el riesgo de una futura reaparición. Consultó a tres oncólogos, y los tres le recomendaron que debido a la temprana edad en que apareció su cáncer, era conveniente realizar una quimioterapia agresiva. Karen aceptó, y empezó a mentalizarse de los terribles efectos secundarios que le esperaban. Pero unos días antes de empezar el tratamiento recibió la llamada de su hermano, quien había visto en televisión un reportaje sobre un test genético que servía para predecir el riesgo de reaparición de los diferentes subtipos de cáncer de mama. El test se basaba en identificar qué genes concretos estaban alterados, o silenciados, y permitía dar una información mucho más específica de la que se lograba al mirar una célula tumoral bajo el microscopio.

Karen consultó a su cirujano, quien desconocía el test, pero aceptó enviar una muestra del tumor extraído de Karen a un laboratorio para ser analizada. Los resultados indicaron que el cáncer específico que había sufrido Karen tenía poquísimas posibilidades de reaparecer. Consultaron de nuevo a oncólogos, y con la información genética en sus manos, decidieron ahorrarse el mal trago de pasar por quimioterapia y sustituirla por una más benevolente terapia hormonal.

Éste es uno de los casos reales que explica Francis Collins (líder del proyecto Genoma Humano y actual director del NIH) en el capítulo “El futuro ya ha llegado” de su nuevo libro “The language of Life”, donde analiza las repercusiones de esta inminente explosión de la medicina personalizada.

Otro caso: En 1979 Jack falleció mientras dormía durante unas vacaciones en Wyoming. Tenía 20 años, era un chico sano, y tras exhaustivos análisis los doctores no lograron encontrar ningún indicio sobre por qué su corazón se detuvo en medio de la noche. Doce años más tarde, su hermana Sharon murió también en similares circunstancias. Doris, la desesperada madre de Jack y Sharon, necesitaba una explicación. Empezó a recopilar historiales médicos familiares, y descubrió que un primo lejano también había fallecido mientras dormía a los 45 años, y que en algunos electrocardiogramas realizados a miembros de su familia los cardiólogos habían detectado que un intervalo llamado QT era ligeramente más largo de lo normal. El “long QT syndrome" es una condición extraña que se extiende por ciertas familias y está asociada a la muerte súbita, pero las diferencias entre un intervalo QT normal y otro peligroso que los médicos pueden ver en un electrocardiograma son tan ínfimas, que era imposible identificar quien está a riesgo y quien no. Pero hace unos años los científicos encontraron varios genes relacionados con el “Síndrome del QT largo”. En concreto, la mutación que estaba presente en algunos miembros de la familia de Doris era la del gen HERG, involucrado en el transporte de sodio en la membrana de las células del músculo cardíaco. Tras analizar a la mayoría de familiares, 37 de ellos –incluida la propia Doris- tenían la mutación que ofrecía una ligera predisposición a la muerte súbita.

¿Querrías conocer tú esa información y vivir con el temor constante de que cualquier día podrías no despertar? Depende. Depende de si puedes hacer algo al respecto o no. Y en el caso del “Síndrome del QT largo” padecido por la familia de Doris, un tratamiento con fármacos betabloqueadores reduce enormemente el riesgo de complicaciones. Los familiares de Doris que poseen la mutación se están medicando, y tienen desfibriladores en su casa por si en un momento determinado sufren un paro cardíaco. El QT síndrome aumenta el riesgo de uno de cada 4000 estadounidenses, y las muertes pueden suceder de noche descansando o durante el día ante esfuerzos desmesurados o situaciones emocionalmente intensas. Esto último es lo que ocurrió en una familia de Virginia, cuando una hermana colapsó mientras corría jugando en la nieve, y otra falleció momentos más tarde al enterarse de la noticia. Análisis posteriores descubrieron que ambas tenían mutaciones en los genes responsables del “Long QT syndrome". Cuando muy pronto todos tengamos acceso a la información que alberga nuestro genoma, casos como estos estarán cada vez mejor controlados.

¿Cuándo la medicina personalizada florecerá con todo su potencial? ¿Qué obstáculos tendrá que vencer? ¿Cuáles son sus límites? ¿Cómo será el proceso de implantación, y qué transformaciones requerirá? Estoy leyendo el libro de Collins, porque mañana atiendo al prometedor workshop “Genoma Humano: una década de descubrimientos, la creación de un futuro más sano”. Organizado por el Human Genome Institute del NIH, contará con la presencia del propio Francis Collins junto a una quincena de genetistas, que intentarán responder estas y muchas otras preguntas sobre cómo gestionar y poner en práctica la avalancha de información genética que nos viene encima. Twittearé desde el encuentro, y escribiré un resumen en el blog con las ideas más importantes. Pero hablando de ideas, que siempre resultan más interesantes que los datos, las historias de Karen y Doris sugieren una primera reflexión: En estos momentos iniciales en que los descubrimientos científicos se suceden de manera exponencial, pero en que el sistema sanitario todavía no ha implantado la información genética en todo su potencial, y algunos profesionales de la salud no han dado el paso de aprender lo acontecido en genética en los últimos 5 años ¿tomarán los pacientes informados la iniciativa? ¿acudirán a su doctor con información genética específica sobre su patología, solicitando un test genético determinado? ¿serán ellos los verdaderos motores de la transformación? La actitud menos pasiva del paciente hacia su diagnóstico no es un fenómeno nuevo, pero la llegada de la era de la información genómica personalizada podría exacerbarlo sin precedentes.

Auguro que será uno de los asuntos más importantes –si no el que más- en la comprensión pública de la ciencia de los próximos 5 o 10 años. Su gran potencial sólo podrá ser explotado cuando profesionales y pacientes estén bien preparados para comprender el lenguaje del genoma y el sentido exacto de sus palabras.

Comments

[Publicado por: IGV]

Anacondo dijo: "IGV, deberías hacer un blog con tus reflexiones, muchos te seguiríamos". Gracias, Anacondo. Tengo un blog (soy así de vulgar), titulado "En buena lógica", que puedes visitar en El correo digital. De todas formas no soy tan perseverante como Pere. ¡Escribo con más asiduidad en este blog que en el mío propio! Quizá porque este blog es un gran generador de ideas, cosa que tal vez no ocurre en el mío. Un saludo bloguero.

[Publicado por: Jesús]

Perdón, olvidé el vínculo del NEJM. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa072761 Saludos,

[Publicado por: Jesus]

Hola Aunque hace tiempo del post de Biólogo, creo que merece una respuesta razonada. Respecto a la medicina oriental. 1) No estoy defendiéndola. Creo que sus más de 4000 años de historia son suficiente defensa. Al menos se ha ganado el beneficio de la duda. Pocos charlatanes aguantan tanto tiempo sin producir ningún efecto. 2) No son incompatibles 3) reducir la medicina oriental a "polvo de cuerno de rinoceronte", no merece mayor comentario. 4) Como en la occidental, tiene sus charlatanes. Dicho esto: ¿Sabes que el NIH americano tiene una sección dedicada a la investigación de medicinas denominadas alternativas? ¿Sabes que existen bases de datos bibliográficas que indexan revistas de este campo (AMED) a la que se accede por los mismos prestigiosos portales que dan también acceso a MEDLINE? ¿Sabes que hay hospitales españoles, en concreto conozco dos públicos importantes en madrid, que están utilizando acupuntura y shiatsu para ciertos tratamientos? Por supuesto que no vas a cambiar una válvula aórtica o trasplantar un corazón usando medicina tradicional china, pero quizás puedas reducir la necesidad de analgésicos/inmunosupresores postQx. Yo no la uso, ni la practico. De hecho, y como comenté, me muevo en el campo de la epidemiología, y si algo aprendí en la transición es que una cosa es el laboratorio, con todas las condiciones controladas, y otra muy distinta la aplicación de sus hallazgos a la población. También le damos bastantes vueltas a lo de la causalidad, lo que nos hace naturalmente escépticos, pero no intransigentes. Lo que sí tengo claro, es que como traté de explicar en el anterior mensaje (por lo que veo sin demasiado éxito), la personalización del tratamiento al individuo del enfoque oriental, hace muy difícil aplicar los estándares de un buen ensayo clínico (fundamentalmente el cegamiento). Por último, creo hay que explorar qué funciona y qué no, e incorporarlos una práctica que no distinga entre occidental y oriental, sino entre lo que sirve y lo que no. No te equivoques farmaindustria siempre preferirá que nos tomemos nuestra dosis de estatina, a que practiquemos 30 minutos de ejercicio al día, aunque ambas cosas puedan tener efecto equivalente sobre nuestra salud cardiovascular. Lancet y Science son revistas prestigiosas, pero hay ciencia más allá de ellas. Volviendo al tema de la medicina predictiva. Las repercusiones éticas de conocer la probabilidad genética de que un individuo vaya a padecer un infarto son enormes. Creo que se espera demasiado de la genética porque somos muy perezosos para aplicar lo que ya conocemos sobre los factores ambientales. "El dilema de la carga que comentas es una estupidez. Si el padre o madre sabe que va a transmitirle un defecto muy jodido a su futuro hijo y le va a joder la existencia, quizás opte, si es un buen padre o madre, por no tener hijos." Qué poco conoces al ser humano. Como tú, admiro muchas cosas de Estados Unidos, pero una no es el sistema sanitario. Para muestra un botón. España gasta en Sanidad 7% del PIB = cobertura universal. Tu condición socioeconómica no impide que accedas a la mejor sanidad. EEUU gasta aproximadamente un 15% y el 30% de su población NO TIENE COBERTURA MÉDICA, salvo la ofrecida a través de Medicaid (bajos ingresos) Medicare (ancianos). Creo que es una de las cosas que intenta cambiar Obama. Así que la mortalidad por gripe, y no la H5N1, sino la H2N3 (la hasta ahora más frecuente), preocupa y no poco. Por último, ya comenté que sólo hay unas 4000 monogénicas que además son bastante infrecuentes y con una penetrancia y expresividad variables (te supongo familiarizado con estos conceptos). Las enfermedades más incidentes y que actualmente producen mayor mortalidad en los países desarrollados (no me gusta el término, pero así se autodenominan), son multifactoriales. Los genes implicados en muchas de ellas son muchísimos, a los que se suma su interacción con los ambientales. Estas interacciones muchas veces son poco o nada conocidas. ¿De verdad vamos a ofrecerle a un señor de Algete, Madrid, un microarray, con 80.000 sondas? para decirle tiene una probabilidad del 56% de tener un infarto después de los 60 años. Yo creo que no. El señor de Algete, seguramente prefiera no saberlo, pero poder acceder a una vida saludable en lo físico, pero también en lo psicosocial. Seguramente esto hará que en vez de a los 60, lo tenga a los 80 y que el dinero que nos hemos ahorrado en test, sirva para conseguir que el tiempo a puerta de puerta de hospital sea mínimo, y que le pongan un stent. Incluso si muere, sus 80 años habrán sido felices y no un calvario tratando de saber si cuando sople la vela 60 se desplomará delante de su familia. Cuidado con la ciencia. Basta ya de defender que es pura y que su objetivo es ayudar a la humanidad, haciendo su paso por este planeta "una experiencia memorable". Ya somos mayores para entender que no pocos intereses comerciales están detrás de muchas investigaciones, al menos en el sector salud que es el que conozco. Desgraciadamente no siempre declaran el necesario conflicto de intereses, en los artículos que salen a partir de investigaciones financiadas por empresas con intereses comerciales en el tema del artículo. La falta de dinero público está aumentando considerablemente esta práctica. ¿Para quién investigamos? ¿Quién nos paga? ¿Ante quién respondemos? Antes de responder a estar preguntas me gustaría compartir un par de ejemplos de cómo funciona la cosa. Ejemplo1. Universidad de Harvard. Omito centro. Un becario brasileño demuestra que la estreptoquinasa, un fibrinolítico muy barato es tan bueno como el nuevo fibrinolítico de la compañía X. Como es brasileño, le dice a su jefe que es una estupenda noticia para su país, que como sabrás tiene una batalla legal importante con el tema de los genéricos. El jefe le hace ver que ese resultado se ha de quedar en el cajón. Ejemplo 2. Otro muy reciente. La ocultación por parte de GSK de los resultados que demostraban que el hipoglucemiante oral rosiglitazona aumentable el riesgo de infarto, en realidad que este efecto era más frecuente que con el producto de la competencia. Creo que ya hay libros sobre este tema. http://www.nytimes.com/2010/02/20/health/policy/20avandia.html?_r=1&hp. Por si no te fías del New York times, también te pongo el vínculo a la página del New England Journal of Medicine que ya en 2007 sospechaban de este efecto adverso, aunque dicen no contar con acceso a todos los datos originales. Lo que se ha descubierto ahora por correos internos, es que lo sabían desde 2000, pero lo ocultaron para no perder el negocio. Así que, volviendo a las tres preguntas (¿Para quién investigamos? ¿Quién nos paga? ¿Ante quién respondemos?), yo creo que la respuesta es la misma para las tres. La investigación pública debe investigar y responder ante la sociedad, que es la que paga los recursos y los sueldos, para que lo hagamos, sin perder nuestra independencia. Y se sirve generando patentes que puedan aprovechar las empresas que generan empleo, pero también denunciando que uno de los principales determinantes de salud es el nivel socioeconómico, aunque esto no genere beneficios empresariales. Por cierto, esto se sabe desde hace mucho (Lalonde 1974), y no lo aprendí en Biología. Gracias por animarme a responderte. Saludos,

[Publicado por: Angela]

Hola Pere ¿podemos empezar a hacer algo ya los pacientes? ¿conoces la empresa VITAGENES? ofrece un test WellnessAge que conoce tu predisposición genética y externa para desarrollar diversas enfermedades y descubre cómo puedes evitarlas. ¿qué opinión te merece? es útil hacernos este test a día de hoy?gracias www.vitagenes.com

[Publicado por: Anacondo]

IGV, deberías hacer un blog con tus reflexiones, muchos te seguiríamos.

[Publicado por: Teodoro Viteri]

Muy interesante. Para que esta magnifica idea tenga realización al menos se necesitan dos condiciones: una, que se siga manteniendo un semillero de médicos dispuestos a penetrar en los difíciles caminos de la investigación científica; la otra, necesaria para que se cumpla la anterior, que los gobiernos estén dispuestos a financiar estas investigaciones con significativos aportes necesarios para que las instituciones encargadas de llevarlas adelante puedan mantenerse ellas mismas y de igual manera los médicos científicos.

[Publicado por: Fabricio]

¿Tu le explicarás genética a tu doctor? muy chistosa la pregunta. Los niveles de conocimiento de cualquier paciente nunca superarán la formación académica de un médico,a menos que sea otro médico,en Medicina la lectura de información genética popular,empírica y autodidacta por cualquier paciente no acredita a nadie para diagnosticar incluso una simple apendicitis. Ahora bien, si la tecnología nos llegara a permitir usar auto- test genéticos eficaces y certeros otros tiempos serían.

[Publicado por: IGV]

Pere, mucho tienen que cambiar las cosas y los médicos para que yo le explique genética a mi médico, o tan siquiera le dé información específica sobre mi dolencia. La última vez que lo intenté, acuciado por un terrible e insoportable dolor de garganta, le dije a mi médico: -Tengo amigdalitis. Él frunció el ceño y me espetó. -¿Qué tal si me dejas a mí lo del diagnóstico? Anda, abre bien esa bocaza... Vamos, como para contarles que tengo mutado el gen X monoxidasa.

[Publicado por: Anónimo]

Gracias por el blog. El artículo también me ha gustado mucho. Agradezco también las apreciaciones de Jesús en cuanto a posibles beneficiarios.

[Publicado por: Ricardo]

A los médicos hay que explicarles cosas, y a la población general también ya que falta mucha educación para la salud. Ya de genética ni hablar, claro, debido a que el nivel medio de conocimientos es bastante bajo; por ello creo que para la población serian buenos los programas de difusión general como los que realiza Punset, o los suplementos de Salud como el de la razón, artículos que aparecen en el Mundo o El país, y por supuesto las revistas Investigación y Ciencia y otras tal vezenos especializadas. En los profesionales de la Salud no estaría de mas cursos de actualización sobre los últimos avances en genética, aunque mi experiencia con los médicos que por su especialidad deben estar actualizados es que lo están y mucho. Por tanto, no creo que se deba dar lecciones de genética a un médico, como cuando nos subimos a un avión no damos lecciones de viuelo a un piloto por muy joven que sea. Creo que los profesionales responsables tienen los conocimientos sufivientes para desempeñar su trabajo. Muy bueno este blog y el tema, da para poder reflexionar. Saludos cordiales Ricardo Rodriguez Cid

[Publicado por: pepe111]

Este debate sobre la medicina de élite o de masas abre dos interesantes cuestiones de política científica en general (asignación de recutrsos a la investigación científica): -¿conviene que alguien oriente o controle el discurrir de la ciencia y sus aplicaciones o ni es posible ni conveniente? -si es posible y conveniente ¿quién y cómo debería hacerlo?, ¿sólo la iniciativa privada, sólo el Estado, una mezcla de ambos?

[Publicado por: Manny]

Me gusta ,mucho tu sitio. Es super informativo y educativo. te invito a que visites mi sitio Latinos Internacional si te gusta podemos intercabiar links. Gracias Manuel Alvarado

[Publicado por: PhD]

Biólogo, eres un troll, tienes problemas de actitud o te falta comprensión lectora. Quizá las tres cosas a la vez. El comentario de Jesús es interesante, plantea cuestiones importantes que merecen un debate serio, y no una respuesta parcial y absurda como la tuya, centrada en 2 detalles que ha mencionado. Pareces un fanático con la antorcha lista para quemar brujas.

[Publicado por: blaja]

¿no es el autor de ese libro uno que echaron de su puesto por defender el creacionismo?

[Publicado por: Josep M. Torra Colom]

Considero el post muy interesante para alumnos interesados en Biotecnologia y Medicina. He incorporado un enlace a este post en mi blog adn-dna.blogspot.com. Saludos

[Publicado por: Biólogo]

Bueno, esto sí que es gracioso: "Frente a la medicina oriental que se centra en el abordaje del individuo y no de la enfermedad, la medicina alopática (la autodenominada occidental) apostó por tratar la enfermedad. Por eso sólo necesitamos tratamiento y dosis. No nos personalizan" No existen tipos de medicina, existe sólo una, y es la medicina convencional. La otra, que llamas medicina oriental, no tiene ninguna base científica. ¿Qué van a personalizar si sus remedios no tienen base científica? ¿Se puede personalizar el tratamiento con testículos molidos de tigre o con polvo de cuerno de rinoceronte negro si estos "remedios" orientales carecen de ningún efecto positivo demostrado científicamente, aparte de que son los responsables de la matanza y casi extinción de estas especies? Los médicos chinos que trabajan en hospitales estatales usan la medicina convencional para tratar los problemas graves, y para ahorrar, en el caso de resfriados o dolores del dedo pequeño del pie, te mandan una hierba, para tener al paciente contento. La medicina oriental no sirve para nada, como se ha publicado varias veces en Lancet o Science. No olvides también que dicha medicina predictiva ha comenzado en USA, país donde te tienes que pagar el médico. El dilema de la carga que comentas es una estupidez. Si el padre o madre sabe que va a transmitirle un defecto muy jodido a su futuro hijo y le va a joder la existencia, quizás opte, si es un buen padre o madre, por no tener hijos. En definitiva, yo soy biólogo, y la verdad es que he conocido muchos como tú, por eso tenemos tan mala fama.

[Publicado por: Jesus]

Estimado Pere Gran artículo. Mi formación de base es la biología, y siempre me ha intrigado y atraído el papel que la información genética tendría en la predicción de enfermedades. Pero durante mi formación predoctoral, recibí formación en epidemiología, y esto me ha hecho volverme realmente excéptico respecto a su utilidad real. Aquí van algunas de mis dudas: 1) Hace tiempo que se sabe que para conseguir verdaderos cambios en la incidencia de las enfermedades más frecuentes, hay que introducir cambios en sus factores de riesgo a nivel poblacional. Si esto es difícil para algo en principio tan sencillo como dejar de fumar, se me antoja imposible cambiar la genética de la población. 2) El coste, por mucho que se abarate, sería insoportable para cualquier sistema sanitario dada la infinita variedad de patologías para las que tendríamos que desarrollar/pagar tests. Como recordarás, sólo monogénicas hay más de 4000. ¿Por qué unas y no otras? ¿Cómo priorizamos las que se van a pagar? 3) Frente a la medicina oriental que se centra en el abordaje del individuo y no de la enfermedad, la medicina alopática (la autodenominada occidental) apostó por tratar la enfermedad. Por eso sólo necesitamos tratamiento y dosis. No nos personalizan el antihipertensivo, ni siquiera por kg de peso (ya sé que algunos sí se tiene en cuenta la raza, pero no se trata a cada individuo). Asumimos una curva normal de respuesta al tratamiento. De hecho este principio es el que impide someter a sacrosanto ensayo clínico cualquier intervención terapéutica que no pueda estandarizar dosis y cegar tratamiento. 5) Una de las condiciones para poder utilizar una prueba diagnóstica en el cribado de enfermedad es que exista tratamiento y que este sea aceptable por el individuo y por el sistema. También lo es que la enfermedad sea suficientemente frecuente en el grupo en el que se hace el cribado. Por ejemplo, aumentar la rentabilidad diagnóstica utilizando la prueba en grupos donde la prevalencia es más alta. 4) Esta costosa medicina predictiva va beneficiar a un muy escaso número de pacientes. ¿Qué estado puede sufragar esto? o ¿sólo serán accesibles a aquellos que se los puedan pagar? Apuesto por la segunda. Recuerda que en España, cada vez suena con más fuerza la palabra copago. 5) El dilema de la carga que supone el saber tu condición y la posibilidad de transmitirla. Ejemplo típico: Huntington. ¿Negamos la posibilidad por no tener tratamiento? No dudo de que para las personas afectadas (quizás mañana yo mismo), o como bien indican tus ejemplos para sus familiares, estas son buenas noticias. Pero me pregunto si no deberíamos invertir este dinero en conseguir cambiar aquellos factores de riesgo que ya sabemos predicen nuestra morbimortalidad y que fundamentalmente encuentran su denominador común en los denominados estilos de vida. Intelectualmente es mucho menos atractivo, pero desde el punto de vista de la salud de la población, mucho más rentable. No me entiendas mal. No dudo de que estos son avances científicos. Pero no creo la medicina llegue a personalizarse tanto, al menos no para toda la población. Quizás sí, para unos pocos privilegiados. Si yo tuviera que elegir, antes que individualizar la medicina, preferiría acercarme al supuestamente universal derecho a una vida saludable. Leeré el libro con gran interés, pero con mucho escepticismo. Un saludo.

[Publicado por: Perpetuo perplejo.]

Pues sí, porque si dependemos de los médicos, apañados vamos. Como no les digamos que estas cosas existen, ni se enteran, a no ser que un visitador médico que vende el kit para detectar dichas mutaciones les haga una visita.

[Publicado por: Sebastian Cespedes]

Mira qué impresionante. Ahora el acceso a conocimientos científicos está cada vez a la mano de pacientes. Eso es fundamental para que haya cambios.